Como Elegir tu Cobertura Médica
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suprepaga.com brinda información sencilla pero completa, para mejor conocimiento de los servicios de salud en Argentina, consejos, comparativos, reglamentos y más, para elegir y usar mejor tu cobertura médica.
Nuestra búsqueda es que tengas más herramientas para elegir tu cobertura médica privada y a su vez mejorar tu experiencia como usuario. Deseamos ser de gran utilidad, al momento de buscar tu protección financiera ante eventos que afecten tu bienestar o el de tu grupo familiar.
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Cuando puedo dar de baja mi plan de Prepaga? Si bien los contratos de Cobertura Médica no fueron diseñados para funcionar por períodos cortos, sino que su cometido es brindar cobertura en cuanto a, donde (sanatorios, consultorios, etc) se obtiene cobertura prestacional y que la misma sea pagada por la entidad, al prestador del servicio.
Entonces, hay dos tipos principales de contratación de la cobertura Médica Prepaga.
1) En Forma Voluntaria: La misma es como una contratación directa de la cobertura en la que el afiliado paga el costo total de la cobertura. En ese caso la cobertura se puede dar de baja ni bien lo solicite el afiliado.
2) Mediante la obra social que el/la trabajador/a tenga por su recibo de sueldo en la actividad laboral que desempeña: En este caso para ingresar a la cobertura de la Prepaga elegida, se habrá hecho uso del derecho de elegir otra obra social distinta a la que le tocaba por su actividad laboral. Este derecho de opción llamada Desregulación, según reglamentación vigente se puede ejercer cada 12 meses, entonces pueden haber inconvenientes si un afiliado con estas características de contratación de repente necesita solicitar la baja del contrato ya que han quedado vinculados mediante la obra social. Las soluciones conocidas; principalmente hemos visto que la baja en este caso se facilita si el trabajador presenta telegrama de desvinculación de la empresa donde trabajaba, u otros justificativos semejantes que demuestren la fuerza mayor por la cual la baja es necesaria para evitar el endeudamiento del afiliado. En ese caso se procede a cambiar la afiliación a PMO (Programa Médico Obligatorio) el cual de por sí no presenta los alcances de la cobertura que se tenía mediante el contrato de la Prepaga, sino que es la cobertura básica que brinda la Obra Social.
Entonces, hay dos tipos principales de contratación de la cobertura Médica Prepaga.
1) En Forma Voluntaria: La misma es como una contratación directa de la cobertura en la que el afiliado paga el costo total de la cobertura. En ese caso la cobertura se puede dar de baja ni bien lo solicite el afiliado.
2) Mediante la obra social que el/la trabajador/a tenga por su recibo de sueldo en la actividad laboral que desempeña: En este caso para ingresar a la cobertura de la Prepaga elegida, se habrá hecho uso del derecho de elegir otra obra social distinta a la que le tocaba por su actividad laboral. Este derecho de opción llamada Desregulación, según reglamentación vigente se puede ejercer cada 12 meses, entonces pueden haber inconvenientes si un afiliado con estas características de contratación de repente necesita solicitar la baja del contrato ya que han quedado vinculados mediante la obra social. Las soluciones conocidas; principalmente hemos visto que la baja en este caso se facilita si el trabajador presenta telegrama de desvinculación de la empresa donde trabajaba, u otros justificativos semejantes que demuestren la fuerza mayor por la cual la baja es necesaria para evitar el endeudamiento del afiliado. En ese caso se procede a cambiar la afiliación a PMO (Programa Médico Obligatorio) el cual de por sí no presenta los alcances de la cobertura que se tenía mediante el contrato de la Prepaga, sino que es la cobertura básica que brinda la Obra Social.
La salud no tiene precio. La Medicina Prepaga no funciona desde el punto de vista legal como un sistema de seguridad social, sino como un contrato de aseguramiento. En este sentido, los usuarios determinan los grados de cobertura y los tipos de beneficios para sí mismo o su grupo familiar, al seleccionar un determinado plan de cobertura.
Toda empresa de medicina prepaga debe ajustarse mínimamente al Programa Médico Obligatorio (PMO) regulado por el Ministerio de Salud, bajo las resoluciones 310/04 y 201/02, consultables en el sitio de la Superintendencia de Servicios de Salud.
Los beneficios ofrecidos por las Prepagas, tienden a brindar planes de cobertura superadora por encima del PMO, con los cuales, los clientes cuentan con una gran cartilla de prestadores, descuentos en farmacias, internación, estudios, etc. Tendientes a atenderles (según el plan elegido) con la sola presentación de su credencial de socio y sin necesidad de trámites previos de valorizaciones ni autorizaciones de prestación, ni cuponeras de prestaciones.
El costo o abono de estas coberturas está determinado por la cotización (según las edades, posibles sueldos que generan aportes, tipo de trabajador, y cantidades de beneficiarios) y el riesgo médico de los asegurados, ya que para realizar el contrato se hace una evaluación de la edad y la historia médica de los ingresantes (usualmente con una declaración jurada de enfermedades, y de acuerdo al resultado de esta declaración, solicitando estudios adicionales), con el fin de establecer si padece de alguna(s) enfermedad(es) que haga(n) inviable o más costosa la afiliación.
Antes, los costos del servicio sanitario corrían por cuenta del contratante, siendo de esta forma, un servicio generalmente restringido a las clases sociales económicamente solventes. Hoy en día los trabajadores en relación de dependencia y monotributistas, cuentan con la posibilidad de aprovechar sus aportes de Obra Social para que sean descontados del costo de su Cobertura Médica Prepaga y así, se mejoran las chances de poder acceder a estos servicios.
Usualmente, cuando uno piensa en la cobertura médica deseada, suele pensar: “Quiero todo”. Pero el enfoque debe ser al revés: Los costos en Medicina son siempre elevados; hay que pensar realmente, qué es lo que puede ser muy costoso de afrontar (si no tuviera la cobertura) y elegir el plan que más se ajuste a ello porque si no, uno puede terminar pagando de más por servicios que no se van a usar (como ser Cirugías estéticas, Asistencia al viajero, Ortodoncia, Implantes, etc). Así, hay una serie de factores que deberían entrar en consideración en la selección de la Prepaga.
La salud no tiene precio. La Medicina Prepaga no funciona desde el punto de vista legal como un sistema de seguridad social, sino como un contrato de aseguramiento. En este sentido, los usuarios determinan los grados de cobertura y los tipos de beneficios para sí mismo o su grupo familiar, al seleccionar un determinado plan de cobertura.
Toda empresa de medicina prepaga debe ajustarse mínimamente al Programa Médico Obligatorio (PMO) regulado por el Ministerio de Salud, bajo las resoluciones 310/04 y 201/02, consultables en el sitio de la Superintendencia de Servicios de Salud.
Los beneficios ofrecidos por las Prepagas, tienden a brindar planes de cobertura superadora por encima del PMO, con los cuales, los clientes cuentan con una gran cartilla de prestadores, descuentos en farmacias, internación, estudios, etc. Tendientes a atenderles (según el plan elegido) con la sola presentación de su credencial de socio y sin necesidad de trámites previos de valorizaciones ni autorizaciones de prestación, ni cuponeras de prestaciones.
El costo o abono de estas coberturas está determinado por la cotización (según las edades, posibles sueldos que generan aportes, tipo de trabajador, y cantidades de beneficiarios) y el riesgo médico de los asegurados, ya que para realizar el contrato se hace una evaluación de la edad y la historia médica de los ingresantes (usualmente con una declaración jurada de enfermedades, y de acuerdo al resultado de esta declaración, solicitando estudios adicionales), con el fin de establecer si padece de alguna(s) enfermedad(es) que haga(n) inviable o más costosa la afiliación.
Antes, los costos del servicio sanitario corrían por cuenta del contratante, siendo de esta forma, un servicio generalmente restringido a las clases sociales económicamente solventes. Hoy en día los trabajadores en relación de dependencia y monotributistas, cuentan con la posibilidad de aprovechar sus aportes de Obra Social para que sean descontados del costo de su Cobertura Médica Prepaga y así, se mejoran las chances de poder acceder a estos servicios.
Usualmente, cuando uno piensa en la cobertura médica deseada, suele pensar: “Quiero todo”. Pero el enfoque debe ser al revés: Los costos en Medicina son siempre elevados; hay que pensar realmente, qué es lo que puede ser muy costoso de afrontar (si no tuviera la cobertura) y elegir el plan que más se ajuste a ello porque si no, uno puede terminar pagando de más por servicios que no se van a usar (como ser Cirugías estéticas, Asistencia al viajero, Ortodoncia, Implantes, etc). Así, hay una serie de factores que deberían entrar en consideración en la selección de la Prepaga.
Es aquí donde entra en juego la calidad del asesoramiento recibido al momento de contratar la Cobertura Prepaga.
- Observe su presupuesto. A la hora de contratar algo siempre buscamos la mejor relación Precio/Beneficio, hemos de ser conscientes que los costos en general de la medicina son altos, y que no debemos simplemente recibir una oferta que prometa cubrir "Todo" a un precio bajo. Es muy usual en estos casos que la persona que está asesorandote, esté obviando información importante del funcionamiento del servicio como ser:
- Limitación de la cobertura solo a ciertos prestadores.
- Circuitos obligatorios de autorización de prestaciones para varios o todos los posibles pedidos de cobertura.
- Limitaciones en los alcances de las coberturas, una vez que hayan sido autorizadas.
- Limitaciones a un área geográfica de cobertura, (usualmente un radio de 100km del lugar de residencia)
- Copagos para prestaciones. Etc.
No estamos diciendo que los planes que tengan estas características sean perjudiciales para el cliente, sino que estos planes pueden ser una alternativa accesible para quienes desean contar con la tranquilidad de tener cobertura ante imprevistos importantes que pueden afectar severamente nuestra economía. Conociendo estas condiciones de contratación, al menos estaremos decidiendo pagar coberturas médicas a la medida de nuestra capacidad financiera. Y evitando falsas expectativas sobre la cobertura contratada.
- Asegúrese que lo más caro este cubierto. Los gastos de una internación, una terapia intensiva o de una operación de urgencia pueden complicar seriamente las finanzas de una familia o de un individuo; no así, una consulta esporádica a un odontólogo, por ejemplo.
Por supuesto que una internación está incluida en el PMO, pero será de nuestro interés saber que la cobertura que estamos evaluando contratar incluye en su convenio a las clínicas que están en cercanías a nuestro domicilio y que tipo de habitación obtendremos en esa clínica.
Por eso los expertos sugieren que, siempre que los gastos grandes estén cubiertos, para una familia con hijos grandes, o pareja joven y sin hijos, puede ser mejor comprar un plan con copagos (esto es, uno en el que el cliente pague una leve suma cada vez que utiliza ciertas prestaciones de su plan médico). La gente suele tener pánico al copago. Pero si uno tiene hijos grandes, que no van tanto al médico, pagar un importe por cada consulta puede ser mejor que tener un plan más caro que bonifique los copagos.
- Mirar las prestaciones del plan. Dos factores variables de los más consultados, suelen ser las coberturas de tratamientos odontológicos y psicológicos. Por caso, quienes tengan hijos en edad escolar puede que necesiten planes que cubran tratamientos de ortodoncia (estos suelen tener límite de cobertura entre los 15 y 18 años de edad). Pero si tiene un solo hijo, por ahí a una persona termina saliéndole más barato pagar el 100% del tratamiento de ortodoncia, que buscar un plan de Salud General mucho más caro.
- Mirar la cobertura en zonas donde uno viaje. Si uno viaja habitualmente a alguna zona o país, es bueno buscar un plan que incluya cobertura en los destinos que frecuentamos, para no tener que sacar luego un seguro médico adicional. Salvo que ya contemos con Asistencia al Viajero mediante otro servicio, como ser un beneficio de alguna tarjeta de crédito.
- Reintegros, sus Alcances. Hemos detectado folletos descriptivos de las coberturas de algunas prepagas, que indican que algunas prestaciones se cubren "Por reintegro". En algunos casos el reintegro es un monto fijo y no llega ni al 50% del importe que implica el consumo a cubrir. Por ejemplo aquellos afiliados que requieren cobertura en ópticas (Marcos, y Cristales de anteojos) se vió que cuando el mismo anteojo tenía un costo de $1500 el marco + $700 los lentes, la prepaga en su sistema de reintegro reintegraba $384 en concepto de marco y $127 en concepto de lentes. Esta información debe conocerse, insistimos; solo para evitar decepciones, no para rechazar la propuesta. Que por general en todas las prepagas los montos de cobertura para Opticas, Brackets, Pernos y coronas, Implantes, etc: son montos bajos ya que la población de afiliados consume mucho estas prestaciones.
- Consultar las franjas etarias de los precios. Más allá de los ajustes de precio que puedan darse por la inflación, y a los que todos los clientes de las Prepagas están sujetos, todas las compañías de salud tienen un esquema de ajuste de precios, por franja de edad. Es bueno saberlo, para tener previstos esos futuros aumentos de antemano. Ya que se ha visto muchas veces entrar un cliente en las oficinas de su prepaga a reclamar por un aumento de costos del cual no se le ha notificado, siendo que simplemente corresponde al cambio de franja etaria y por ende el costo de su cobertura.
- Consultar las carencias. Los períodos de carencias son los lapsos de tiempo entre el ingreso del asociado al plan, y el momento en que empieza a regir el beneficio del mismo.
Los cronogramas de Carencias pueden aplicar para las llamadas contrataciones de cobertura Directas o Voluntarias en las que no hay intermediación de Obra Social para descontar aportes de sueldo, del costo de la cobertura médica.
Estos cronogramas nacieron para evitar el abuso que se hizo al principio cuando un cliente contrataba la cobertura con la única intención de utilizar servicios costosos como internaciones o cirugías y ni bien atendida la situación de salud, solicitaban la baja del servicio dejando en pérdida a la prepaga.
Es distinto de aquel cliente que contrata su cobertura médica mientras está sano, con la intención de tener un resguardo tanto en lo económico, como en lo organizacional para atender cualquier situación de salud que pueda surgirle al titular, o los integrantes de su grupo familiar primario.
PRESTACIONES QUE PUEDEN LLEGAR A TENER CARENCIAS
- Consulta odontológica
- Declaración de Embarazo
- Rehabilitación
- Análisis de laboratorio, Radiografías y Ecografías
- Tomografías, centellogramas, Resonancia nuclear magnéticas, etc
- Internaciónes
- Cirugías ambulatorias
- CIRUGÍAS ESTÉTICAS (en todos los planes que incluyen esta cobertura, 12 meses desde el ingreso)
- Internación Psiquiátrica
- Anteojos
- Ortodoncia
- Maternidad y Neonatología (en todos los casos, 11 meses desde el ingreso, Criterio a evaluar por la auditoría médica)
- Estudios de hemodinamia
- Litotricia renal
- Cirugía cardiovascular
- Cirugía refractiva
- Prótesis
- Enfermedades preexistentes expresamente declaradas
- Trasplantes
- Diálisis (en insuficiencia renal crónica)
- Consulta odontológica
- Declaración de Embarazo
- Rehabilitación
- Análisis de laboratorio, Radiografías y Ecografías
- Tomografías, centellogramas, Resonancia nuclear magnéticas, etc
- Internaciónes
- Cirugías ambulatorias
- CIRUGÍAS ESTÉTICAS (en todos los planes que incluyen esta cobertura, 12 meses desde el ingreso)
- Internación Psiquiátrica
- Anteojos
- Ortodoncia
- Maternidad y Neonatología (en todos los casos, 11 meses desde el ingreso, Criterio a evaluar por la auditoría médica)
- Estudios de hemodinamia
- Litotricia renal
- Cirugía cardiovascular
- Cirugía refractiva
- Prótesis
- Enfermedades preexistentes expresamente declaradas
- Trasplantes
- Diálisis (en insuficiencia renal crónica)
IMPORTANTE: Las coberturas que derivan de Urgencias, Emergencias, Accidentes, Consultas médicas y Descuento en Farmacias; usualmente se habilitan inmediatamente. NO tienen carencias.
Son bienvenidas todas las consultas sobre información que no hayamos expuesto hasta el momento. Por favor utiliza el sector CONTACTO para hacer solicitudes o sugerencias!