Certifico que he leído y revisado todas las respuestas y declaraciones en esta solicitud y que, a mi mejor entendimiento, están completas y son verdaderas. Entiendo que cualquier omisión o declaración incompleta o incorrecta puede causar que las reclamaciones sean negadas y que la póliza sea modificada, rescindida o cancelada. Estoy de acuerdo en aceptar la póliza bajo los términos y condiciones con que sea emitida. De no ser así, notificaré la cancelación de mi póliza de acuerdo al artículo 1.1 del Condicionado de Cobertura a través del portal MyVUMI o enviando una notificación por correo electrónico a travelvip@vumigroup.com.
Autorización para recaudar y revelar información sobre mi salud
Por este medio autorizo a VUMI o VIP Universal Medical Insurance Group, Limited y sus subsidiaras y filiales a solicitar mis registros médicos y/o los de mis dependientes o compañeros de viaje, así como también cualquier historial de medicamentos recetados y cualquier otra información médica o farmacéutica para ser considerada en el proceso de reclamos con respecto a la cobertura para mi persona y mis dependientes o compañeros de viaje. Autorizo a cualquier médico, hospital, laboratorio, farmacia o cualquier otro proveedor médico, plan de salud, la Oficina de Información Médica (MIB), o cualquier otra organización o persona, incluyendo cualquier familiar que tenga registros médicos o conocimiento sobre mi persona o mi salud para revelar dicha información a VUMI o VIP Universal Medical Insurance Group, Limited o sus representantes designados. Asimismo, autorizo a VUMI o VIP Universal Medical Insurance Group, Limited y sus subsidiaras y filiales a revelar a mi agente/agencia de seguro, afiliados, sucesores y a la Oficina de Información Médica (MIB) las condiciones de mi póliza, mi certificado de cobertura y otros documentos de seguro, información de pagos, reclamaciones, solicitudes de reembolso y registros médicos que puedan contener información de salud protegida que les permitirá atender a mis preguntas y facilitar la interacción relacionada con mi cobertura de seguro, pagos y reclamaciones. Entiendo que existe la posibilidad de que cualquier información revelada conforme a esta autorización pueda volver a ser revelada y que la información, una vez divulgada, es posible que ya no esté protegida por las leyes federales que rigen la privacidad y la confidencialidad.
Pre-Notificación de MIB
La información sobre su asegurabilidad será tratada con confidencialidad. Sin embargo, VUMI o sus reaseguradores pueden hacer un breve reporte a MIB Inc., una organización sin fines de lucro, cuyos miembros son compañías de seguros y la cual funciona como un intercambio de información en representación de sus miembros. Si usted envía una solicitud de seguro de salud o vida a una compañía que es miembro de MIB, o si reclama beneficios de una póliza de tal compañía, MIB puede proporcionar a esa compañía la información que tiene en sus archivos si esta es solicitada.
Cuando usted lo solicite, MIB le proporcionará la información que tenga en sus archivos, por favor contacte a MIB al teléfono +1-866-692-6901. Si tiene preguntas sobre la precisión de la información contenida en el archivo de MIB, usted puede contactar a MIB y pedir una corrección de acuerdo a los procedimientos establecidos en la ley federal de los Estados Unidos Fair Credit Reporting Act. La dirección de MIB es 50 Braintree Hill Park, Suite 400. Braintree, MA 02184-8734. VUMI, o sus reaseguradores, también pueden divulgar la información en sus expedientes a otras compañías de seguros en las que usted presente una solicitud de seguro de vida o salud, o si reclama beneficios de estas compañías. Los consumidores pueden obtener información acerca de MIB a través de su sitio de internet www.mib.com.
Autorizo a VUMI, o sus reaseguradores, a hacer un breve reporte de mi información médica personal a MIB. Una copia fotostática de esta autorización será tan válida como el original.
He revisado y entiendo el contenido y propósito de este reconocimiento y autorizaciones. Con mi firma y respuestas afirmativas confirmo que la autorización sobre las decisiones descritas anteriormente refleja fielmente mis deseos. Mi firma abajo constituye la aceptación de todas las declaraciones listadas arriba. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante una notificación por escrito a VIP Universal Medical Insurance Group LLC o enviando una notificación por correo electrónico a travelvip@vumigroup.com.
También entiendo que mi revocación no afectará los derechos de la persona que haya actuado en función de esta autorización antes de recibir el aviso de mi revocación.
Autorización para recaudar y revelar información sobre mi salud
Por este medio autorizo a VUMI o VIP Universal Medical Insurance Group, Limited y sus subsidiaras y filiales a solicitar mis registros médicos y/o los de mis dependientes o compañeros de viaje, así como también cualquier historial de medicamentos recetados y cualquier otra información médica o farmacéutica para ser considerada en el proceso de reclamos con respecto a la cobertura para mi persona y mis dependientes o compañeros de viaje. Autorizo a cualquier médico, hospital, laboratorio, farmacia o cualquier otro proveedor médico, plan de salud, la Oficina de Información Médica (MIB), o cualquier otra organización o persona, incluyendo cualquier familiar que tenga registros médicos o conocimiento sobre mi persona o mi salud para revelar dicha información a VUMI o VIP Universal Medical Insurance Group, Limited o sus representantes designados. Asimismo, autorizo a VUMI o VIP Universal Medical Insurance Group, Limited y sus subsidiaras y filiales a revelar a mi agente/agencia de seguro, afiliados, sucesores y a la Oficina de Información Médica (MIB) las condiciones de mi póliza, mi certificado de cobertura y otros documentos de seguro, información de pagos, reclamaciones, solicitudes de reembolso y registros médicos que puedan contener información de salud protegida que les permitirá atender a mis preguntas y facilitar la interacción relacionada con mi cobertura de seguro, pagos y reclamaciones. Entiendo que existe la posibilidad de que cualquier información revelada conforme a esta autorización pueda volver a ser revelada y que la información, una vez divulgada, es posible que ya no esté protegida por las leyes federales que rigen la privacidad y la confidencialidad.
Pre-Notificación de MIB
La información sobre su asegurabilidad será tratada con confidencialidad. Sin embargo, VUMI o sus reaseguradores pueden hacer un breve reporte a MIB Inc., una organización sin fines de lucro, cuyos miembros son compañías de seguros y la cual funciona como un intercambio de información en representación de sus miembros. Si usted envía una solicitud de seguro de salud o vida a una compañía que es miembro de MIB, o si reclama beneficios de una póliza de tal compañía, MIB puede proporcionar a esa compañía la información que tiene en sus archivos si esta es solicitada.
Cuando usted lo solicite, MIB le proporcionará la información que tenga en sus archivos, por favor contacte a MIB al teléfono +1-866-692-6901. Si tiene preguntas sobre la precisión de la información contenida en el archivo de MIB, usted puede contactar a MIB y pedir una corrección de acuerdo a los procedimientos establecidos en la ley federal de los Estados Unidos Fair Credit Reporting Act. La dirección de MIB es 50 Braintree Hill Park, Suite 400. Braintree, MA 02184-8734. VUMI, o sus reaseguradores, también pueden divulgar la información en sus expedientes a otras compañías de seguros en las que usted presente una solicitud de seguro de vida o salud, o si reclama beneficios de estas compañías. Los consumidores pueden obtener información acerca de MIB a través de su sitio de internet www.mib.com.
Autorizo a VUMI, o sus reaseguradores, a hacer un breve reporte de mi información médica personal a MIB. Una copia fotostática de esta autorización será tan válida como el original.
He revisado y entiendo el contenido y propósito de este reconocimiento y autorizaciones. Con mi firma y respuestas afirmativas confirmo que la autorización sobre las decisiones descritas anteriormente refleja fielmente mis deseos. Mi firma abajo constituye la aceptación de todas las declaraciones listadas arriba. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante una notificación por escrito a VIP Universal Medical Insurance Group LLC o enviando una notificación por correo electrónico a travelvip@vumigroup.com.
También entiendo que mi revocación no afectará los derechos de la persona que haya actuado en función de esta autorización antes de recibir el aviso de mi revocación.